初診單

基本資料
過敏症狀
個人病史
家族病史
抽菸習慣
檳榔習慣
飲酒習慣
運動習慣
本院所為維護您的權利，對您就醫所留存之資料(包括簽屬前之資料)，擬做以下說明告知：
  1. 個人資料蒐集、處理、利用
    同意於醫療、照護服務或特定目的(如備註)下，診所(醫院)得蒐集、處理或利用本人之病歷紀錄相關資料。